IV nebo intramuskulárně) antibiotikum ceftriaxon (Rocephin).

Pokyny pro dětskou pneumonii z roku 2011, které poskytly doporučení založená na důkazech o řadě aspektů lékařské péče o děti s infekcemi dolních cest dýchacích, kladou značný důraz na výběr antibiotik. Na základě nejnovějších údajů o antibiotické rezistenci byl například lék amoxicilin preferován jako lék první volby při léčbě dětí v ordinaci, urgentní péči nebo na pohotovosti, zatímco intravenózní lék ampicilin byl doporučován dětem vyžadujícím hospitalizaci. Tyto léky mají mnohem užší pokrytí, ale jsou stejně účinné, ne-li více než jiné populární volby, zejména perorální cefalosporiny 3. generace, jako je cefdinir (Omnicef) a parenterální (tj. IV nebo intramuskulární) antibiotikum ceftriaxon (Rocephin). A pokud jde o použití antibiotik, čím užší pokrytí, tím lépe, protože to snižuje možnost vzniku rezistence a rozvoje komplikací.

Nevhodná péče: Antibiotika jsou nadměrně předepisována

Ve studii prezentované na IDWeek 2015 výzkumníci shromáždili data z přijetí dětských pneumonií do nemocnic po celých Spojených státech v roce 2013, zejména se zaměřili na vzorce předepisování antibiotik. Studie sestávala z retrospektivní průřezové analýzy přijetí do více než 323 nemocnic, z nichž 49 bylo identifikováno jako dětské nemocnice, což bylo definováno jako zařízení, kde více než 75 % přijatých, nepočítaje novorozence, tvořily děti. V této studii bylo identifikováno 15 495 případů dětské pneumonie vyžadující přijetí, přičemž o něco více než 9 000 případů přijetí bylo do dětských zařízení.

Co tedy našli? Obecně bylo u dětských nemocnic pravděpodobnější, že se důsledněji řídily pokyny než komunitní, nedětská zařízení. Ale celková čísla byla hrozná, ani ne polovina (46 %) pacientů přijatých do nemocnic specializovaných na dětskou péči dostávala vhodná antibiotika na zápal plic. Pouze 15 % pediatrických hospitalizací v nedětských nemocnicích dostalo doporučenou terapii. A to po vyřazení vysoce rizikových pacientů a pacientů s komplikovaným zápalem plic, který by s větší pravděpodobností ospravedlnil použití širokospektrálního antibiotika.

Závěr: Konvenční medicína se dostává k příležitosti… pomalu

Ignorování důkazů a odmítání aktualizace klinické praxe je jedním z charakteristických znaků šarlatánství. Konvenční medicína musí vždy fungovat, aby neklesla do takové hloubky. Bohužel, protože lékařská praxe je v konečném důsledku lidským úsilím, vždy budou existovat problémy. A ačkoli jsou nová data, jako je tato, znepokojivá, stojím si za svou důvěrou v celkový proces.

Medicína je těžká názory na papillor a lidská mysl komplikovaná. Jak jsem psal před více než dvěma lety, důvody, proč pomalu přijímáme nové pokyny v medicíně, dokonce i roky po jejich zveřejnění, nebo proč stále házíme antibiotika na virové infekce, jsou sice poněkud pochopitelné, stále velmi frustrující; Dnes to nedokážu úplně zabalit o nic víc než tenkrát.

Organizace jako AAP a Pediatric Infectious Disease Society budou i nadále plnit svou úlohu, stejně jako nemocnice a angažovaní, vědecky založení pediatři. Budu se i nadále snažit cvičit podle důkazů a modelovat tento přístup pro studenty medicíny a rezidentní lékaře pod mým vedením. Rodiče a pacienti nám mohou pomoci dělat lepší práci tím, že budou lépe informováni a pokud je to možné, přijmou aktivnější roli. Nevěřím však, že reakcí na tyto nově prezentované informace by mělo být vyhýbat se nedětským nemocnicím, pokud má vaše dítě zápal plic. Mělo by ale sloužit jako připomínka, že je vždy v pořádku klást otázky, a dokonce zpochybňovat doporučení ošetřujícího lékaře nebo jiného zdravotnického pracovníka. 

Autor

Clay Jones

Clay Jones, M.D. je pediatr a pravidelný přispěvatel do blogu Science-Based Medicine. Primárně se stará o zdravé novorozence a hospitalizované děti a na plný úvazek se věnuje vzdělávání dětských pacientů a studentů medicíny. Dr. Jones si poprvé uvědomil a začal se zajímat o vpád pseudovědy do své zvolené profese, když před deseti lety dokončil svou pediatrickou rezidenci ve Vanderbiltově dětské nemocnici. Od té doby zaměřil své úsilí na výuku aplikace kritického myšlení a vědeckého skepticismu v praxi dětského lékařství. Dr. Jones nemá žádné střety zájmů, které by mohl zveřejnit, a žádné vazby na farmaceutický průmysl. Na Twitteru ho najdete jako @SBMPediatrics a je spolupořadatelem The Prism Podcast s dalším přispěvatelem SBM Grantem Ritcheym.

Poznámka editora: Toto je příspěvek hosta, který si vyžádal Dr. Hall, který popisuje Dr. Albietze takto: Je to mladý skeptický pediatr, který pracuje na JIP a nedávno na JIP přišel chiropraktik, aby konzultoval dítě s nezvladatelnými záchvaty. Byl jaksi donucen, aby to povolil na žádost rodičů a proti jeho lepšímu úsudku. Jeho nemocnice vytvořila precedens umožňující alternativním praktikům dočasná privilegia v případech, jako je tento. Byl rozpolcený mezi svou akademickou integritou a tím, že pro pacienta a rodinu dělal to nejhumánnější.

«Primum non nocere.» Za prvé, neubližujte. Je to vůdčí princip medicíny, kterého je v praxi téměř nemožné dosáhnout. Pro širokou veřejnost je to obtížně slyšitelné, ale jakýkoli zásah lékaře, a dokonce i rozhodnutí neprovést žádný zásah, s sebou nese riziko poškození. S dostatkem času učiní každý lékař rozhodnutí, jehož výsledkem je nechtěná újma pacientovi, dokonce smrt, a pronásleduje nás každý den naší kariéry. Tváří v tvář této hrozné jistotě, co má člověk dělat? Jediný odpovědný etický postoj, který je třeba zaujmout, je zajistit, aby se každému pacientovi dostalo péče, která s největší pravděpodobností přinese pozitivní výsledek, jinými slovy, naskládat palubu co nejstrměji ve prospěch pacienta. Pečlivá aplikace vědecké metody na každou terapii, novou i novou, starou i uctívanou, je jediným způsobem, jak si jako lékaři můžeme být jisti, že děláme největší dobro a nejmenší škodu těm, kdo hledají naši pomoc; je to jediný způsob, jak uklidnit naše svědomí, pokud věci skončí špatně.

Naše profesní organizace a akademické instituce byly životně důležité při formulování, propagaci a prosazování praxe medicíny založené na důkazech (EBM). Stáli, abychom si vypůjčili frázi od Carla Sagana, jako „svíčku ve tmě“, propagují osvědčené postupy a chrání pacienty před těmi, které jsou neúčinné, podvodné, škodlivé nebo dokonce jednoduše nevyhovující. Je to povzbuzující prostředí pro práci.

S narůstajícím utrpením jsem já a další sledovali asistovanou sebevraždu EBM ve chvíli, kdy dospívá, a obávám se, že jsme se na ní podíleli. Zatímco naše akademická centra podporovala EBM, zároveň umožnila, aby její protiklad zakořenil v jejich samotných sálech pod nesprávným pojmem komplimentární a alternativní medicína (CAM). Protože CAM je téměř z definice založeno na důkazech, EBM a CAM se v praxi zaručeně dostanou do konfliktu.

Byl si jistý, že tomuto konfliktu budu čelit v pravý čas, ale ne hned první den jako nově vytvořený člen fakulty. Jen málo věcí je pro rodinu tak stresující jako akutní, těžká nemoc. Narušení normálního života, připomenutí úmrtnosti, uvalená finanční zátěž a zejména ztráta kontroly se snaží každý, kdo se ocitne na jednotce intenzivní péče. Tyto faktory se zvětšují, když je obětí dítě. Když budou rodiče čelit kritické nemoci svého dítěte, budou hledat pomoc z jakéhokoli zdroje, o kterém se domnívají, že v něm může být sebemenší záblesk naděje. To je často přivede k nějaké formě pseudovědy. Nezřídka se pak setkávám s dotazy ohledně homeopatické léčby u dítěte s těžkou infekcí, bylinných doplňků při metabolické poruše nebo chiropraxe po autonehodě.Ve většině situací jsou takové otázky žádostí o podrobnější diskusi o jejich dítěti, o ujištění nebo o nahlédnutí do toho, o čem já a ostatní lékaři vlastně přemýšlíme. Někdy racionální vysvětlení toho, proč je jakákoli daná pseudověda neužitečná a může ohrozit jejich dítě, stačí k vysvětlení, proč je mnou preferovaná jehla je IV a ne akupunktura. Dokonce i v situaci, kdy rodiny pevně věří v pseudovědu, většina z nich uznává, že jednotka intenzivní péče není místem pro její aplikaci. První den to tak nebylo.

Mezi dětmi v mé péči bylo 6 měsíční dítě s novým nástupem záchvatů. Zdálo se, že byl předtím zdravý, ale teď byl na dýchacím přístroji, silně pod sedativy, a znovu zachvátil, kdykoli jeho léky byly zmírněny. Frustrující pro jeho rodinu a jeho pečovatele byl nedostatek jasné diagnózy, důvod jeho agresivních záchvatů. Můj tým a já jsme každý den věnovali spoustu času tomu, abychom vysvětlili, co víme a jaký byl krátkodobý i dlouhodobý plán pro jejich dítě, a zašli jsme dokonce tak daleko, že jsme do našich každodenních jednání zapojili rodinu. Navzdory těmto snahám jejich nespokojenost rostla a jejich vztah se mnou a pečovatelským týmem byl stále antagonističtější.

Zatímco jsem pracoval s mnoha sub-specialisty a hledal příčiny pravděpodobné i méně pravděpodobné, jeho rodina prováděla vlastní vyšetřování. Strýc dítěte byl chiropraktik a řekl jim o jiném chiropraktikovi, který tvrdil, že se specializuje na neurologické problémy. Rodina při několika příležitostech požádala, aby byl neurochiropraktik přivezen do nemocnice a oficiálně konzultován mým týmem.

Zde je tedy jádro, konflikt. EBM nebo CAM? Mám odmítnout zapojit chiropraktika, protože není důvod se domnívat, že má něco hodnotného, ​​co by mohl přidat, a manipulacemi mohou vzniknout značné riziko pro dítě? Odmítnutím výslovné žádosti rodiny bych téměř jistě podkopal jejich důvěru a ztížil bych poskytování péče, kterou bude toto dítě i nadále vyžadovat. Při ochraně tohoto dítěte před chiropraktikem a zachování mé akademické integrity bych obětoval jakoukoli naději na zdravý vztah s rodinou. Na druhou stranu bych mohl vyhovět přání rodiny, aby se chiropraktik stal funkčním členem lékařského týmu, což by posílilo jejich sebedůvěru a zároveň vystavilo dítě riziku bez přínosu a obětovalo akademickou integritu mé i mé instituce.

Jako by tato situace již nebyla obtížná, v mé nemocnici existuje precedens, který umožňuje chiropraktikům dočasná privilegia vidět děti, když jsou hospitalizované, když o to rodiny požádaly. Kromě toho univerzita, se kterou jsme přidruženi, je jednou z desítek významných institucí, které nyní vyučují prvky CAM na lékařské fakultě a které mají sekci CAM na univerzitě. Řečeno na rovinu, znamená to, že kdybych se jako ošetřující lékař postavil u lůžka tohoto dítěte proti zapojení chiropraxe do mé JIP, nebyl bych podporován svou vlastní administrativou.

V případě tohoto dítěte jsem se rozhodl pro kompromis mezi dvěma polárními alternativami, které jsem popsal. Dovolil jsem chiropraktikovi jednorázovou návštěvu dítěte, pod podmínkou, že na jeho návštěvu budu dohlížet já, zatímco bude dítě vyšetřovat, a že před konzultací se mnou a zapojeným neurologem nebudou prováděny žádné manipulace jakéhokoli druhu. Rád bych s ním a rodiči společně promluvil o našem názoru na případ a vzal na vědomí jeho doporučení, ale nebyl bych povinen podle nich jednat.

Doporučení chiropraktika byla trochu překvapivá. Neměl zájem o žádné manipulace s páteří. Filozofií, podle které pracoval, bylo, že potřeboval podpořit „normální neuronální dráhy“. To se rovnalo jemné hmatové stimulaci, pasivnímu cvičení rozsahu pohybu, mluvení rodičů s dítětem a přehrávání hudby, o které tvrdil, že byla speciálně navržena tak, aby stimulovala různé části mozku. Udělal také dietní a výživová doporučení, která zahrnovala pokračování v používání mateřského mléka (byl ohromen a ohromen, že bych „dovolil“, aby se něco takového stalo), a doplnění matčiny stravy o rybí tuk. Další bylinná doporučení byla učiněna přímo pro dítě; tyto jsem rozhodně odmítl bavit, aniž bych znal přesný obsah a farmakologické interakce. Rodinu nakonec návštěva potěšila, upevnili jsme s ní vztah a zabránili poškození dítěte.

V této epizodě nemám pocit, že by bylo v nejlepším zájmu dítěte bojovat v bitvě mezi EBM a CAM u jeho postele (i když uznávám, že takový boj může být vyžadován za různých okolností). S odstupem času mám ale pocit, že to mohlo být řešeno trochu jinak. Často kněží, imámové, modlitební setkání, rabíni atd. navštěvují děti v PICU a neděláme žádná zvláštní opatření. Pokud si to přejí, promluvíme s těmito lidmi o jejich názoru na pacienta a stav jeho rodiny. Nesnažíme se jim však poskytnout privilegia v rámci nemocnice. Myslím, že jsem měl dovolit rodině návštěvu chiropraktika stejně jako kteréhokoli jiného rodinného přítele, a pokud by chtěli, abych s ním mluvil, souhlasil bych s tím. To by umožnilo, aby rodina byla vyslyšena a aby byly uspokojeny jejich potřeby, aniž by vznikl mylný dojem, že se s chiropraktikem zachází jako se sobě rovným.

Co si však máme myslet o situaci v našich akademických institucích? Dokud bude podporován CAM, bude EBM i nadále obtížné praktikovat. Veřejnost bude zmatenější, co představuje bezpečnou a účinnou medicínu, finanční prostředky se budou plýtvat na marné projekty a lékařský pokrok se zpomalí. Nejzajímavější je, že příští generace lékařů, ponořených do vzájemně se vylučujících principů CAM a EBM, bude špatně připravena poskytovat svým pacientům tu nejlepší možnou péči.

Současné politické, obchodní a akademické síly byly neúčinné v zabránění korozi principů EBM. Máme profesionální a etickou povinnost posílit a reformovat intelektuální infrastrukturu medicíny. Pokud však lékařům již nestačí, aby se spojili se stávajícími organizacemi, aby se jasně postavili na podporu EBM, možná je načase vyvinout způsob, jak pro lékaře a zdravotnické pracovníky, kteří praktikují vědecky podloženou medicínu založenou na důkazech, veřejně vstát a nechat se počítat.

Primum non nocere. Může to být nedosažitelný cíl, ale neúnavný závazek vůči EBM je pro nás jediným způsobem, jak dostát své povinnosti vůči našim pacientům a naší profesi. Dělat kompromisy kvůli něčemu menšímu je nepřijatelné.

Autor

Josef Albietz

Jedním z našich primárních cílů v SBM je obhajovat vysoké standardy vědy v medicíně.